«синд омы ітп vшEния высшш ко ковых
вvнкций›
Цепь: познакомить с nиbaми нарушений высших психические функций, возникающих при органических пора,жениях коры гоповного мозга.
- При наруиіениях развития большого мозга или ero поражении возникают расстройства высших психических функций, в частности, гнозиса, праксиса и речи. Реализация данных функций во многом определяется особенностями деятельности определенных ассоциативных зон коры большого мозга. Поражение этих зон коры ведет, соответственно, к развитию различных вариантов нарукіения гнозиса, праксиса, речи, памяти. Эти расстройства известны как агнозия, апраксия, афазия, амнезия [5].
- Характеристика различных форм агнозий
- Агнозии возникают при поражении преимущественно
- мозга (теменных, височных и затылочных долей) (рис. 1).
- Спуховые агнозии.Гностические слуховые расстройства появляются в случае поражения 42, 22 и иногда 41 -ro полей.
- даже уровня образования. Также немаловажным фактором является собственная мотивация пациента к восстановлению, желание вернуться к обычной жизни.
При наруиіениях развития большого мозга или ero поражении возникают расстройства высших психических функций, в частности, гнозиса, праксиса и речи. Реализация данных функций во многом определяется особенностями деятельности определенных ассоциативных зон коры большого мозга. Поражение этих зон коры ведет, соответственно, к развитию различных вариантов нарукіения гнозиса, праксиса, речи, памяти. Эти расстройства известны как агнозия, апраксия, афазия, амнезия [5].
Характеристика различных форм агнозий
Агнозии расстройства восприятия и узнавания при сохранности элементарной чувствительности, сознания и интеллекта.
Агнозии возникают при поражении преимущественно
ВТО]ЭИЧНЫХ КО]ЭКОВЬІХ ПOЛНИ ЗБ,ДНИХ OTДeЛOB КО]ЭЫ FОЛОВНОГО
мозга (теменных, височных и затылочных долей) (рис. 1).
Ввугревява пов ерхітость
Рис. 1. Вторичные поля коры гоповного мозга, поражающиеся при агнозиях
Агнозии подразделяются в зависимости от модальности, в которои они возникают. К основным их видам относят зрительные, слуховые и тактильные агнозии (рис. 2).
|
|
Слуховые
река е С ультанная
Орти ко п рострал г гвеиная
вСо
еков
Рече-спуховая
Аму ия
Аутотопоагнозия
Лицевая ве в Буквен ная
Рис. 2. ВиЬы агнозий
Зрншельные агнозии. Высшие гностические функции, выполняемые зрительным анализатором, связаны с работой ero вторичных корковшх полеи, к числу которых относятся 18-e и 19-e, а также прилегающих к ним третичных зон мозга, расположенных в затылочных долях коры. Повреждения указанных вторичных и третичных корковых полей приводят к патологии, названнои зрительными агнозиями. При этом элементарные зрительные функции (острота зрения, величина и форма полеи зрения, световая и цветовая чувствительность) остаются относительно сохранными [1].
- предметная;
- лицевая (прозопагнозия);
- оптико-пространственная;
- синдром левостороннего зрительного игнорирования (синдром неглекта);
Б. цветовая;
- симультанная;
- буквенная.
| Предметная | Лицевая (прозопагнозия) | оптико- Пространственная | Синдром негпекта | ||
| нарушается | распадается | нарушения | и гнорирова н | ||
| зрительное узна вание | способность к | ориентироеки в | ие половин ьі | ||
| отдельных реальн ых | распознавани ю ли ц: | знакомом | п ростра нства | ||
| п редметов и их | не распознаются | пространстве и в | |||
| изображе ни й, | зна хомые, же нские и | п ростра нственных | |||
| пута ются сходные | мужские, детские и | отношениях | |||
| рисунки | взрослые ли ца | ||||
| Симультанная | Буивенная | ||||
| человек правильно | п равильно опозна ются | буквы не могут быть | |||
| различает отдельные, | отдельные объекты и их | прочитаны, поскольку | |||
| основные цвета, нО не в | детали, но не | аоспри нимаются как | |||
| состоянии ассоциировать | еоспри нимается связ ь | рисунки без понимания и х | |||
| цвет с определенным | между ними, части не | смысла | |||
| объектом | воспри нима ются нак целое | ||||
Рис. 3. Виды зрительных агнозий
Спуховые агнозии. Гностические слуховые расстройства появляются в случае поражения 42, 22 и иногда 41 -ro полей.
4
Зfо.ясно гьЫвлитs нескороько cnyxoeыx агнозий (рис. 4).
-собственно слуховая агнозия;
-«чистая рече-слуховая агнозия»;
-амузия;
-аритмия.
| Собственно сяуховая агнозия | ‘ИCTaЯ рече-слуховая агнозия |
| человек терЯет способность определять значение рамичных, в грубых случаях — самых простых бытоеых предметных звуков и шумов (скрипа дверей, льющейся воды, ілелеста бумаги, проеэжающей маілины и т. п.) | пациенты с данной формой поведением похожи на глухих или слабослышащих, часто жалуются на снижение слуха или показывают, что не слышат и не понимают речь. При этом физический слух у них сохранен |
Рис. 4. Виды азухопых агнозий
Тактипьные агнозия. Над первичной проекционнои кожно-кинестетической корой надстроены вторичные отделы, к которым относятся 1, 2 и 5-е поля, а также третичные 39 и 40- е поля, теряющие соматотопическую организацию. При их поражении на первый план выступают нарушения комплексных форм чувствительности, проявляющиеся в невозможности синтеза отдельных ощущений в целостные структуры, в законченный образ. Это явление носит название maктu. ьных а •нoзtiti нарушений узнавания объектов при
относительнои сохранности поверхностнои и глубокой
чувствительности.
Различают следующие основные виды тактильных агнозий (рис. 5):
- тактильная предметная агнозия;
- тактильная агнозия текстуры объекта;
- аутотопагнозия;
- пальцевая агнозия.
| Тактильная предметная агнозия | Тактильная агнозия текстуры объекта |
| при ощупывании с закрытыми глазами больные не узкают величину и форму предмета, а также затрудняются в оценне его функционального предназначения | н арушается способность определять ощупыванием качество материала, из ноторого сдел а н п редмет, и характер его поверхности, хотя форма этаго п редмета бол вным описывается аерно |
| Аутотопагнозия | Пальцевая агнозия |
| расстройство узнавания частей тела и их | чаще всего связана с |
| распаложения по отношению друг к | ошибками выбора и |
| другу. Возможно появление ощущения | показа у себя и других |
| увелич RНИЯ ИЛИ $MRHЬш Rния части тRла, | II, III и IV п БЛ bЦRB |ЭНИ |
| удвоения конечности, отделения ее от | |
| тела |
Рис. Б. Виды такттз ьных агнозий
Локализация функций праксиса и их нарушения Нарушения произвольных движении и деиствий относятся
к сложным двигательным расстроиствам, которые связаны с
поражением коркового уровня двигательных функциональных систем. Этот вид патологии получил название апраксии.
Апраксия нарушение произвольных целенаправленных деиствий, не связанное с элементарными двигательными расстройствами,
грубыми нарушениями мышечного тонуса и тремора.
За функции праксиса отличает большое количество отделов коры головного мозга (рис. 6).
Рис. 6. Поля коры головного .мозга, поражающиеся при
апраксиях
До настоящего времени нет общепризнанной классификации апраксии. Исторически более ранней и получившей широкую известность является ее вариант, предложенный в начале XX в. А. Лиzьиалнож, которыи вьцlелил три основные формы нарушения
движений (он же в 1900 r. и ввел понятие «апраксия», определив ее как нарушение «целесообразности движения»).
7
Кинеі ическая возникает при поражении премоторных отделов коры. Нарушается выполнение простых действий, в том числе жестов, больные не могут самостоятельно есть, одеваться и т. п. Общая схема действий сохранена, но символические акты («помахать рукой на прощанье»,
«погрозить пальцем») исполненными быть не могут. Движения становятся неловкими, нечеткими, создается впечатление, что они теряют свою цель.
Идеомо i орііая поражается нижняя часть левой теменной доли (или надкраевая извилина двухсторонне, что и приводит к двухсторонним симптомам). В целом нарушается выполнение действий по команде (по заданию больной не может сжать кулак, зажечь спичку), но спонтанно они осуществляются правильно. Особенно затруднены действия без объекта (не может показать, как пилят дрова, размешивают caxap и т. п.). В основе механизма возникновения этой формы расстройства лежит разрыв связи между сохранным образом— замыслом (воображением) и соответствующей иннервацией caмoro двигательного акта больной не знает, как
«технически» осуществить деиствие.
Идеа i орная (апраксия замысла) всегда двухсторонняя по проявлениям и возникает при поражении нижнетеменных долей левого полушария, по другим данным лобно— теменных долей или вообще при диффузных поражениях мозга. Заключается в том, что больной способен выполнить каждый отдельный фрагмент сложного двигательного акта, но становится беспомощным, когда их необходимо связать в единое целое, в определенную последовательность. Начав движение, он часто переключается на другое, ненужное, отвлекается, из-за этого не может писать [1].
В отечественной нейронауке на сегодняшний день широкое признание получила юзпссификаqнл анраксий, преh.zв.женная А.Р. Лурия (рис. 7):
- пространственная (конструктивная);
- кинестетическая;
- кинетическая (эфферентная);
- регуляторная.
Характеристика речевых нарушений. Афазии
Афазия — обобщающее обозначение расстройств речи, возникающих у людей с сохранным артикуляторным аппаратом и достаточным слухом, при которых частично или полностью утрачивается возможность активно пользоваться речью для выражения мыслей и чувств или (и)
понимать слышимую речь [6].
Существуют различные принципы классификаций афазий. В отечественной литературе чаще всего используется классификация, предложенная А.Р.
Лурия (рис. 8).
| Пространственная (конструктивная) | Кинестетическая | |
| нарушения координатн ых преАставлений «верх—низ», «спереди-сзади» и «право-лево» при сохранности элементарных сенсорн ых ‹рун кций. Наблюдается апраксия позы, ухудшается выполнение сложн віХ пространственно орган иЗОВQН Н ЫХ действий (больн ые не могут одеться, застел ить постел в и т. п.). | движениR становRТСЯ недифференци рован ными, плохо упра вляемыми, теряется способность исполнять их тон кие элементы (симптом «рука-лопата»), больные не могуТ пра вил ьно воспроизвести Позу рук, не могут без предмета показать, ка к совершаетсR дeйcтви е | |
Рис. 7. Виды апраксий (no тзассификации А.Р. Лурия)
Рис. 8. Виды афазий (no классификаt ии А.Р. Лурия)
Сеіісорііая афазия (акусз ико-i ііосз ическая) связана с поражением задней трети верхней височной извилины левого полушария у правшей (зона Верните). В основе данной формы лежит нарушение фонематического слуха, то есть способности различать звуковой состав речи. В результате человек перестает понимать обращенную к нему устную речь или испытывает трудности с ее пониманием.
Акусз ико-мнесз ическая афазия возникает при
поражении средних отделов коры левой височной области, расположенных вне ядерной зоны слухового анализатора. Это верхние отделы 21—ro и частично 37-ro полей.
При акустико-мнестической афазии фонематический слух остается сохранным, больной правильно воспринимает звуки родного языка, понимает обращенную к нему устную речь. Однако он не способен запомнить речевой материал вследствие rpy6oro нарушения слухоречевой памяти.
Эффереіі i ііая мо i орная афазия возникает при
поражении нижних отделов коры премоторной области (44—ro и частично 45-ro полей это зона Брока).
Основой данного нарушения является патологическая инертность артикуляторных актов, появляются персеверации, препятствующие свободному переключению с одной артикуляционной позы на другую.
Речь больных становится малопродуктивной, разорванной, сопровождается «застреванием» на отдельных фрагментах высказывания. Эти дефекты произносительной стороны речи вызывают системные расстройства и других сторон речевой функции: чтения, письма, а частично и понимания речи.
Аффереіі i ііая (ар i иі‹јііяз орііая) моі орная афазия
связана с выпадением (ослаблением) кuпccoteшuvecкoзo афференпіного зеена речепой сисіпемы. Возникает при поражении нижних отделов теменной области мозга (у правшей), а именно 40-ro поля.
Нарушается кинестетическая речевая афферентация (речевые кинестезии), т.е. возможность появления четких ощущений, поступающих от артикуляционного аппарата в кору больших полушарий во время речевого акта.
Моторную афферентную афазию можно сопоставить с апраксическими мануальными расстройствами. Это cвoero рода речевая апраксия, или апраксия речевого артикуляторного аппарата [7].
Семан i ическая афазия возникает при поражении зоны
TPO (temporalis—parietalis-occipitalis) области коры, находящейся на границе височных, теменных и затылочных отделов мозга: 37-ro и частично 39-ro полей слева.
Страдает понимание грамматических констру‹ций,
которые в той или иной степени отражают одновременный
симультанный анализ и синтез явлений, т.е. когда понимания каких—либо слов выражений требуется одновременное мысленное представление нескольких явлений. Основным дефектом при семантической афазии является нарушение симультанного анализа и синтеза, или возможность оценки пространственных и «квазипространственных»
отношений.
В связи с этим основным симптомом семантической афазии является парvшение понтианtія озomкo-гpa.iъiianiичecкtix констрvкций, в которых отражаются пространственные
«квазипространственные» отношения (предлоги, сравнительные отношения, временные конструкции, пространственные конструкции и пр.).
Он іико—ііііесі ическая афазия возникает при поражении задненижних отделов височной области (у правшей). К ним относятся нижние отделы 21—ro и 37—ro полей на конвекситальной поверхности полушария и задне—нижние отделы 20—ro поля на конвекситальной и базальной поверхностях мозга.
Нарушение называния предметов являются единственным
И ЦСНТ]ЭdЈІЬНЫМ СИМПТОМОМ.
Диііаііическая афазия поражаются области, расположенные кпереди и сверху от зоны Брока, обычно 10, 44 и 46—e поля. В основе динамической афазии лежит нарушение внутренней программы (схемы) высказывания и реализации ее во внешней речи. Нарушения замысла могут быть разными по степени выраженности: в тяжелых случаях больной вообще молчит и не пытается начинать говорить; в более легких случаях нарушение может быть почти незаметным для постороннего наблюдателя, проявляясь лишь при необходимости планировать достаточно сложные
высказывания.
Разнообразие и равноценность речевой симптоматики будет свидетельствовать о сііешанііой афазии. Гооtпльнnя афазия характеризуется одновременным нарушением произношения речи и восприятия смысла слов и возникает при очень больших oчarax либо в острой стадии заболевания, когда резко выражены нейродинамические расстройства. С уменьшением последних начинает выявляться и конкретизируется одна из вышеуказанных форм афазий. Поэтому нейропсихологический анализ структуры нарушений ВПФ целесообразно проводить вне ocтporo периода заболеваний [7].
Восстановление высших психических функций Спецификой нарушений высших психических функций по
сравнению с другими видами неврологического дефицита,
рассмотренными ранее, является значительная доля участия в процессе реабилитации специалистов немедицинского профиля — логопедов и нейропсихологов.
Ней іапсиха.чагическая јіеабилитация охватывает неврологических и нейрохирургических больных, имеющих специфику заболевания, связанную с повреждениями головного мозга и у которых в результате заболевания, возникли те или иные нарушения высших психических функций.
Именно восстановление утраченных или нарушенных высших психических функций и является основной целью нейропсихологической реабилитации. Помимо этого, у нейропсихологической реабилитации существуют и промежуточные цели. Это преодоление изменений личности больных, негативных реакций, восстановление активных форм
вербального и невербального поведения, создание нужных мотивов поведения и другие цели, решение которых необходимо для успешной реабилитации.
В целом в отечественной нейропсихологической реабилитации на сегодняшний день можно выделить две основные, глобальные стратегии работы: восстановление нарушенных функций и их замещение (рис. 8).
Основные стратегии работы:
Рис. 8. Оснопные cnipameruu посстанопления nыcшtix
коркоеых функций
Citiyameгия еосстанакчения предполагает реконстру‹цию тех механизмов и навыков повседневной жизни, которые были присущи пациенту до болезни. То есть те функции, которые у пациента были до болезни и в результате болезни нарушились, восстанавливаются полностью в прежнем виде. Данная стратегия применяется в тех случаях, когда объективно есть шанс на то, что утраченную функцию действительно можно восстановить. Как правило, это касается тех функций, которые либо не нарушились полностью, либо
«выпали» временно. Такие временные нарушения характерны, например, для ocтporo периода течения заболевания, когда, помимо caмoro oчara поражения страдают еще и близлежащие области мозга. Данный механизм носит название Juniiiuзa (рис.
)
Рис. 9. Механизм hиашиза
Например, для многих пациентов, перенесших инсульт, характерна очень обширная симптоматика нейропсихологических нарушений. Это могут быть сочетания из двух и более нейропсихологических синдромов, чаще всего
«соседствующих» по области поражения. Однако затем, по мере улучшения состояния области мозга, которые не были поражены, но были инактивированы, постепенно возвращаются в рабочее состояние. В таком случае нейропсихологические симптомы поражения этих участков мозга также исчезают.
Citiyanieruя зтиещения предполагает построение новых механизмов и навыков для осуществления прежних целей. Эта стратегия используется тогда, когда восстановление функций в прежнем их виде уже невозможно.
Таким образом, в случае более легких расстройств, как
правило, имеет смысл восстанавливать пострадавший навык, а в случае более грубых нарушений — обучать больного caмoro использовать компенсаторные стратегии поведения. Нередко обе стратегии могут включаться в единый комплекс восстановительной работы.
Основным методом, применяемым в нейропсихологической реабилитации, является .ивлюЈ
Заново сконструированная в процессе обучения функциональная система способна выполнять задачи, реализуя нарушенную психическую функцию. Помимо восстановительного обучения, в нейропсихологической реабилитации используется и метод тренинга. Тренинг предполагает усиленную нагрузку на пораженную функцию с целью ее тренировки. Тренинг имеет место в тех случаях, когда либо наблюдаются негрубые нарушения, либо нарушения произошли недавно, и есть надежда на восстановление функции [4].
Таким образом, поражения, локализованные в коре больших полушарий головного мозга, могут приводить к самым разнообразным нарушениям высших психических функций. Данные нарушения предполагают, что первичные двигательные и сенсорные способности у человека остаются сохранными, однако функционирование человека все равно тем или иным образом нарушается.
На современном этапе выделяют большое количество разных вариантов нарушений высших психических функций: различные формы агнозий, апраксий, афазий и пр. Возникают данные нарушения при различной локализации очагов поражения.
Если специфика нарушений высших психических функций обусловлена локализацией поражения, то тяжесть возникших нарушений зависит от большого количества факторов: объема поражения, возраста, состояния здоровья и
даже уровня образования. Также немаловажным фактором является собственная мотивация пациента к восстановлению, желание вернуться к обычной жизни.
Восстановление высіиих психических функций, таких как память, восприятие, произвольная регуляция, речь, ос ествляется методами восстановительного обучения и тренинга.
Бибііиоі рафический сііисок:
- Бизюк А. П. Основы нейропсихологии: Учебное
пособие. CП6.: Речь, 2005. 293 с.
- Клиническая психология: Учеб. для студентов мед. вузов и фак. клин. психологии / Абабков В.А, Бизюк А.П., Володин Н.Н. и др.; под ред. Б.Д. Карвасарского. CП6. Питер, 959 с.
- Корсакова Н. К., Московичюте Л. И. Клиническая
нейропсихология. М.: Academia, 2007. 144. с.
- Нейропсихологическая диагностика и реабилитация пациентов с апраксиями при повреждениях головного мозга. Клинические рекомендации / Ахутина Т., Варако Н.А., Григорьева В., Зинченко Ю.П., Ковязина М.С., Микадзе Ю.В., Скворцов А.А., Фуфаева Е.В. Союз реабилитологов России, 2016. 33 с.
- Общая неврология: учебное пособие / А.С. Никифоров,
Е.И. Гусев — М.: ГЭОТАР—Медиа, 2007.
- Основы нейропсихологии: учебно-методическое пособие для студентов медицинских, психологических факультетов и клинических интернов-неврологов / С. В. Макаров, И. С. Гизатулина. Самара: Офорт, 2006. 252 с.
- Плотникова М. В. Основы нейропсихологии: учебное
пособие. Тюмень: Изд—во Тюменского roc. ун—та, 2010. 242 с.
- Хомская Е.Д. Нейропсихология: Учебник для вузов. 4-е
изд. CП6.: Питер, 2014. 496 с.